El Hueso en las Enfermedades Endocrinas y Nutricionales

La presente monografía El hueso en las enfermedades endocrinas y nutricionales constituye una novedad y aportación original a algo que faltaba en la literatura médica, ya que dichas enfermedades tienen como denominador común la afección del metabolismo óseo a través de diversos mecanismos. Todas ellas presentan como manifestación, además de las más características y que las definen, alteraciones en la regulación del recambio óseo lo que deriva en la mayoría de los casos en la pérdida de masa ósea, llegando en muchos casos a la osteoporosis. En los capítulos iniciales se analiza el desarrollo del hueso, la regulación de su formación, la fisiología, así como también los marcadores del recambio óseo. Se revisa la patogenia de la osteoporosis que va a ser el destino final de varias de las situaciones que se analizan. Posteriormente se enuncian y tratan los numerosos estudios diseminados y publicados desde hace décadas sobre la afección ósea en síndromes y enfermedades como la de Cushing, el hipogonadismo masculino y femenino, el hipertiroidismo, la deficiencia de vitamina D y algunas otras bastante bien conocidas. Sin embargo, tanto en la actualidad como en la monografía aparecen otras entidades, porque se estudian de forma sistemática y ahora están bien caracterizadas, como la patología del receptor androgénico y estrogénico —de desarrollo relativamente reciente—, las consecuencias de la deprivación androgénica de presentación rápida por el tratamiento en situaciones como el cáncer de próstata, tan frecuente, así como otras que son emergentes como la terapia hormonal en el cáncer de mama y sus efectos derivados, además de las diversas pautas y fármacos que se emplean para su tratamiento. Hay procesos en los que la detección de las alteraciones óseas es más sutil y deriva del desarrollo y estudio detallado de las mismas. Así, en la insuficiencia suprarrenal, el tratamiento sustitutivo —no ideal tal como se aplica hoy día— sería el mayor responsable de la afección ósea y para evitarlo ya se ha diseñado un preparado de hidrocortisona dual y con menor dosis diaria, que mimetiza el ritmo circadiano normal del cortisol y con menos efectos nocivos sobre el hueso, según lo previsto inicialmente. Otros casos en los que se pueden observar alteraciones óseas son la hiperprolactinemia, la deficiencia de hormona de crecimiento en el adulto, el exceso de la misma, la acromegalia y el gigantismo hipofisario, donde era ya más conocida.

Merecen una atención especial los capítulos que se han centrado en el análisis del hueso en los problemas nutricionales. Son situaciones que recientemente se plantean y varias de ellas nuevas, por ejemplo, en la obesidad; la tendencia es que aumente la densidad mineral ósea y paradójicamente, a su vez, se presenta un aumento de fracturas al menos en mujeres posmenopáusicas, cuya explicación se analiza; por otra parte, está en pleno desarrollo el conocimiento de la evolución metabólica ósea de la pérdida de peso masiva que se observa tras la cirugía bariátrica y su influencia a largo plazo sobre el hueso. No menos trascendente es el estado del hueso en los trastornos de la conducta alimentaria, especialmente en la anorexia nerviosa donde el punto crítico en la prevención y tratamiento de la pérdida ósea es el abordaje nutricional, a fin de restaurar la masa magra perdida lo antes posible y su influencia sobre el hueso.

Es de gran interés el análisis de la situación de los pacientes tratados con nutrición parenteral a largo plazo, de desarrollo reciente y habitualmente en el contexto del síndrome de intestino corto, donde confluyen una serie de factores nutricionales, metabólicos y terapéuticos complejos que favorecen la aparición de alteraciones óseas. Se debe evaluar el metabolismo óseo en estos casos, controlar el estado nutricional y garantizar un aporte adecuado de vitamina D. La experiencia actual en cuanto a la conducta que se debe seguir es muy escasa, pues el único tratamiento que ha sido estudiado es el empleo del grupo terapéutico de los bifosfonatos.

Las alteraciones en el metabolismo óseo constituyen una complicación frecuente de las enfermedades gastrointestinales que cursan con malabsorción y/o maldigestión. Las entidades que más frecuentemente cursan con osteoporosis, osteopenia u otras alteraciones óseas son la enfermedad celíaca, la inflamatoria intestinal, el síndrome posgastrectomía, el intestino corto y la insuficiencia pancreática. En estas situaciones hay varios factores que contribuyen a la pérdida ósea y, aunque la malabsorción sea el más fácilmente reconocible, no podemos olvidar el papel de la inflamación sistémica de bajo grado mantenida o del tratamiento antiinflamatorio, especialmente con glucocorticoides.

En cuanto a la fisiología y fisiopatología óseas, hoy en día son bien conocidas y van a servir de base para el análisis de las consecuencias de las enfermedades que se estudian, así como para diseñar y entender los diversos fármacos de los que disponemos en la actualidad. El osteoblasto es una célula de origen mesenquimal especializada para producir proteínas de la matriz ósea y su actividad está regulada por hormonas, entre las que destacan la hormona de crecimiento, sus mediadores como el factor de crecimiento seudoinsulínico I y las hormonas sexuales. Los receptores de estrógenos, así como los receptores de andrógenos, se expresan en células del linaje osteoblástico tanto en el esqueleto masculino como en el femenino, y de ahí la influencia decisiva de las hormonas sexuales. Los osteoblastos también expresan receptores para la parathormona y para el péptido relacionado con la parathormona, cuya activación estimula varias funciones. Los osteoblastos a su vez producen citocinas y factores de crecimiento que actúan tanto de manera autocrina como paracrina.

Hoy en día se conoce también el proceso de diferenciación de los osteoclastos que va a ser el denominador común de la fisiopatología de la afección ósea en este amplio grupo de enfermedades. Depende sobre todo del ligando del receptor activador de NF-κβ (RANKL) y del factor estimulador de colonias de macrófagos, dos citocinas producidas principalmente por células osteoblásticas e inmunes. Tras la estimulación por el factor estimulador de colonias de macrófagos, las células precursoras de osteoclastos expresan RANK en su superficie. A partir de esta etapa, la activación de RANK por RANKL aumenta la proliferación, diferenciación, activación y supervivencia de los osteoclastos. A la interacción RANKL-RANK se opone el receptor señuelo, la osteoprotegerina, que evita la activación de los osteoclastos, bloqueando RANKL e impidiendo su unión al receptor RANK. Este modelo está permitiendo el diseño de fármacos nuevos y eficaces dirigidos a esta diana como tratamiento de la osteoporosis. Además, a través de los efectos paracrinos de señalización de osteoblastos a osteoclastos, la estimulación crónica de la parathormona osteoblástica libera calcio a la circulación a través de la estimulación de la reabsorción ósea osteoclástica mediada por RANKL.

La calcitonina, hormona peptídica hipocalcemiante; este efecto se consigue a través de cierta inhibición de la reabsorción ósea, al reducir el número y actividad de los osteoclastos y estimulando la eliminación renal de calcio. La 1,25(OH)2 o vitamina D ₃ o calcitriol es una hormona esteroidea que favorece la absorción intestinal de calcio y fosfato y, en consecuencia, la mineralización ósea y, al igual que la parathormona, induce la expresión de RANKL, lo que favorece la diferenciación y aumenta la actividad osteoclástica.

Hay que considerar, por lo tanto, que la producción de citocinas, tales como interleucina 1β, interleucina 6, factor de necrosis tumoral α, RANKL y el factor estimulador de colonias de macrófagos, favorecen la reabsorción ósea, mientras que la producción de factores que impiden la reabsorción ósea, tales como factor de crecimiento transformante β y osteoprotegerina, va a tener una influencia decisiva en las diversas situaciones que se estudian.

En el último capítulo de la monografía se describe la «Guía práctica para la evaluación y tratamiento de la osteoporosis asociada a enfermedades endocrinas y nutricionales», elaborada por el Grupo de Trabajo de Osteoporosis y Enfermedades Óseas Metabólicas de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Esta iniciativa fue también el germen y punto de partida posterior del desarrollo de esta monografía.

Dado que existen numerosas enfermedades en el campo de la endocrinología y de la nutrición que se asocian a osteoporosis y a un aumento del riesgo de fractura, tal como se ha indicado, y para las cuales no existen recomendaciones específicas acerca de la evaluación de masa ósea y del tratamiento que debe realizarse, se produjo la inquietud dentro del grupo para desarrollar una guía. En este contexto, el Grupo de Trabajo se propuso elaborar unos consejos prácticos para la evaluación y el tratamiento de la osteoporosis asociada a diferentes enfermedades endocrinas y nutricionales. Los objetivos de la guía fueron establecer unas recomendaciones prácticas y basadas en la evidencia acerca del riesgo de desarrollo de masa ósea baja y el riesgo de fractura asociado para cada enfermedad.

Las recomendaciones se formularon de acuerdo al sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) para establecer la fuerza de las mismas y el grado de evidencia. Este sistema establece una descripción gráfica de la calidad de la evidencia disponible y su recomendación, que se realiza con este sistema. Para ello, los miembros del Grupo realizaron una búsqueda metódica de lo publicado en la base de datos Medline y de la evidencia disponible para cada enfermedad; tras la formulación de las recomendaciones, estas se discutieron en una reunión conjunta del Grupo de Trabajo y en diferentes contactos de sus miembros, con la asistencia de un metodólogo que resolvió las diferencias que fueron surgiendo durante el proceso de revisión tanto de la bibliografía como de la formulación de recomendaciones.